Załącznik Nr 3
                           
Reszel, dnia .................................. 
……………………………………………………
 (nazwisko i imię)
...........................................................................
(ulica, nr domu i  mieszkania)
............................................................................
(nr kodu – miejscowość)
 tel.  ........................................................                          Dyrektor
Szkoły Podstawowej nr 3 
w Reszlu

	Proszę o wydanie duplikatu świadectwa ...........................................................................................
								( ukończenia szkoły,
............................................................................ wydanego przez ........................................................................
      promocyjnego z klasy)						(nazwa szkoły)

..................................................................................... w ................ roku.
	
W/w świadectwo zostało wystawione dla .........................................................................................
								(nazwisko i imię)

urodzon........... dnia ............................................. ........... roku  w .....................................................,  

województwo ................................................................................................ .

Do szkoły uczęszczał (a) w latach od ...................................... do ......................................................

Oryginał świadectwa uległ .............................................................................;......................................
						(podać okoliczności zniszczenia, zagubienia)
................................................................................................................................................................

Załączniki:
1.	Potwierdzenie dokonania opłaty.

Opłata dla jednego dokumentu wynosi 26 zł,		          
Którą należy wpłacić na konto:					
	
Nazwa banku:  Bank Spółdzielczy w Reszlu
Numer konta: 08 8851 0008 2001 0100 0550 0010