Data: ……………………

Miejscowość: …………….

Deklaracja rodzica / opiekuna prawnego

Ja, …………………………………………………………..………. (imię i nazwisko), 
posiadający/a pełnię praw rodzicielskich / będąc opiekunem prawnym / sprawując pieczę zastępczą*, wyrażam chęć zaszczepienia dziecka:
……………………………………………….………………….... (imię i nazwisko dziecka),
ucznia / wychowanka* klasy …... szkoły / placówki* ………………….………….……………..
podczas akcji szczepień uczniów od 12 do 18 roku życia zorganizowanej
we wrześniu 2021 r. na terenie szkoły/placówki*albow wyznaczonym punkcie szczepień.
Dodatkowo, zgłaszam ….. (liczba) członka/ów rodziny ………………… (stopień pokrewieństwa) chętnego/ych do zaszczepienia podczas ww. akcji.

Podpis rodzica dziecka:

……………………………..
* niepotrzebne skreślić	

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 

Data: ……………………

Miejscowość: …………….

Deklaracja pracownika

Ja, ………………………………………………………….……………. (imię i nazwisko), wyrażam chęć zaszczepienia się podczas akcji szczepień uczniów od 12 do 18 roku życia prowadzonej przez szkołę we wrześniu 2021 r., zorganizowanej na terenie szkoły/placówki albow wyznaczonym punkcie szczepień.

Podpis pracownika:

……………………………..